Phác đồ cap là gì? Các bài nghiên cứu khoa học liên quan

Giới thiệu về phác đồ CAP

Phác đồ CAP (Community-Acquired Pneumonia protocol) là bộ hướng dẫn điều trị chuẩn hóa cho bệnh nhân mắc viêm phổi cộng đồng – tức là những ca nhiễm trùng phổi xảy ra ngoài môi trường bệnh viện hoặc không liên quan đến chăm sóc y tế dài hạn. Đây là một trong những bệnh lý nhiễm trùng đường hô hấp dưới phổ biến và có tỷ lệ tử vong cao, đặc biệt ở nhóm bệnh nhân già yếu hoặc có bệnh nền mạn tính như COPD, tiểu đường, suy tim.

Phác đồ này cung cấp khung hướng dẫn về chẩn đoán, đánh giá mức độ nặng, lựa chọn điều trị kháng sinh phù hợp và theo dõi tiến triển bệnh. Mục tiêu chính của việc xây dựng phác đồ là giúp các bác sĩ ra quyết định lâm sàng dựa trên bằng chứng, rút ngắn thời gian điều trị và giảm thiểu nguy cơ biến chứng hoặc tử vong. Các khuyến cáo thường được tham chiếu từ Hiệp hội Bệnh truyền nhiễm Hoa Kỳ (IDSA) và Hiệp hội Hô hấp Hoa Kỳ (ATS).

Tầm quan trọng của phác đồ CAP không chỉ nằm ở việc điều trị hiệu quả mà còn ở khả năng thích ứng với tình hình kháng kháng sinh đang ngày càng gia tăng. Việc sử dụng phác đồ giúp cá thể hóa điều trị theo mức độ nặng và đặc điểm của từng bệnh nhân.

Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm phổi cộng đồng (CAP)

Chẩn đoán CAP dựa trên sự kết hợp giữa triệu chứng lâm sàng, khám thực thể và các phương tiện cận lâm sàng. Bệnh nhân thường đến khám với các biểu hiện điển hình như:

• Ho, có thể kèm đờm
• Sốt hoặc ớn lạnh
• Khó thở, thở nhanh
• Đau ngực kiểu màng phổi

Khi nghe phổi, bác sĩ có thể phát hiện ran ẩm, ran nổ hoặc giảm thông khí khu trú. Tuy nhiên, những triệu chứng này không đặc hiệu và có thể bị che lấp ở người cao tuổi hoặc bệnh nhân suy giảm miễn dịch.

Xác nhận chẩn đoán CAP cần hình ảnh học. Phim X-quang phổi chuẩn là công cụ chính giúp nhận diện tổn thương nhu mô phổi, thường là thâm nhiễm phế nang hoặc mô kẽ. Trong các trường hợp nghi ngờ nhưng X-quang bình thường, có thể chỉ định CT scan ngực để phát hiện tổn thương sớm.

Chẩn đoán CAP còn đòi hỏi phải loại trừ các dạng viêm phổi khác:

Loại viêm phổi	Đặc điểm
CAP	Khởi phát ngoài bệnh viện, không liên quan chăm sóc y tế dài hạn
HAP	Xuất hiện ≥ 48h sau khi nhập viện
VAP	Xảy ra sau ≥ 48h thở máy

Tóm lại, để chẩn đoán chính xác CAP, cần dựa vào tổ hợp lâm sàng, cận lâm sàng và loại trừ các nguyên nhân viêm phổi khác có nguy cơ vi khuẩn kháng thuốc cao hơn.

Phân tầng mức độ nặng theo CURB-65

Một trong những điểm mấu chốt của phác đồ CAP là đánh giá mức độ nặng nhằm xác định liệu bệnh nhân có thể điều trị ngoại trú hay cần nhập viện. Thang điểm CURB-65 được sử dụng rộng rãi trong lâm sàng vì tính đơn giản và độ tin cậy.

CURB-65 bao gồm 5 tiêu chí, mỗi tiêu chí 1 điểm. Tổng điểm càng cao, nguy cơ tử vong càng lớn và càng cần điều trị nội trú hoặc ICU:

Tiêu chí	Giá trị
Confusion	Lú lẫn mới xuất hiện
Urea	> 7 mmol/L
Respiratory rate	≥ 30 lần/phút
Blood pressure	HATT < 90 mmHg hoặc HATTr ≤ 60 mmHg
Tuổi	≥ 65 tuổi

Cách phân tầng dựa vào tổng điểm:

• 0–1 điểm: điều trị ngoại trú
• 2 điểm: cân nhắc nhập viện
• ≥ 3 điểm: điều trị nội trú, có thể cần ICU

Ngoài CURB-65, một số cơ sở sử dụng PSI (Pneumonia Severity Index) để đánh giá chi tiết hơn. Tuy nhiên, CURB-65 thường được ưu tiên vì dễ áp dụng ở tuyến đầu.

Vai trò của cận lâm sàng trong xác định CAP

Cận lâm sàng đóng vai trò thiết yếu trong việc hỗ trợ chẩn đoán, đánh giá mức độ nặng và định hướng điều trị trong phác đồ CAP. Các xét nghiệm ban đầu cần thực hiện gồm:

• Công thức máu (WBC): tăng trong nhiễm trùng
• CRP, procalcitonin: đánh giá mức độ viêm
• Khí máu động mạch: theo dõi suy hô hấp
• Điện giải đồ, chức năng thận

X-quang phổi chuẩn là xét nghiệm hình ảnh đầu tay. Hình ảnh thâm nhiễm phế nang, đông đặc, hoặc mờ lan tỏa là dấu hiệu thường gặp. Trong những trường hợp nghi ngờ tổn thương sâu hoặc biến chứng, chụp CT ngực sẽ cho hình ảnh chính xác hơn.

Trong các ca nặng hoặc nhập viện, việc tìm căn nguyên vi sinh là cần thiết. Một số phương pháp:

1. Cấy đờm, cấy máu
2. Xét nghiệm PCR phát hiện virus hô hấp (cúm, RSV, SARS-CoV-2, v.v.)
3. Test kháng nguyên Legionella trong nước tiểu

Tài liệu tham khảo đầy đủ về chỉ định và giải thích xét nghiệm có thể xem tại UpToDate – Community-Acquired Pneumonia.

Phác đồ điều trị kháng sinh theo phân tầng bệnh

Lựa chọn kháng sinh trong phác đồ CAP phụ thuộc vào vị trí điều trị (ngoại trú, nội trú thường, hoặc ICU), các yếu tố nguy cơ kháng thuốc, và bệnh nền đi kèm. Việc lựa chọn đúng kháng sinh không chỉ tăng hiệu quả điều trị mà còn góp phần giảm nguy cơ kháng kháng sinh.

Dưới đây là bảng tổng hợp khuyến cáo lựa chọn kháng sinh ban đầu theo IDSA/ATS 2019:

Loại bệnh nhân	Lựa chọn kháng sinh ban đầu
Điều trị ngoại trú, không bệnh nền	Amoxicillin hoặc doxycycline
Điều trị ngoại trú, có bệnh nền	Beta-lactam (amoxicillin/clavulanate) + macrolide (azithromycin) Hoặc fluoroquinolone đơn trị (levofloxacin)
Điều trị nội trú (không ICU)	Ceftriaxone + azithromycin hoặc levofloxacin đơn trị
Điều trị tại ICU	Beta-lactam + (azithromycin hoặc fluoroquinolone)

Lưu ý: Nếu nghi ngờ có nguy cơ nhiễm MRSA hoặc Pseudomonas aeruginosa, cần thêm vancomycin hoặc piperacillin-tazobactam theo kết quả nuôi cấy trước đó hoặc yếu tố dịch tễ học.

Các bác sĩ nên cân nhắc điều chỉnh kháng sinh sau 48–72 giờ dựa trên lâm sàng và kết quả cận lâm sàng. Điều trị theo kinh nghiệm nên được chuyển sang điều trị theo kết quả vi sinh nếu có.

Thời gian điều trị và theo dõi lâm sàng

Thời gian điều trị CAP đã thay đổi trong những năm gần đây. Hướng dẫn hiện hành khuyến cáo điều trị tối thiểu 5 ngày, nhưng cần kéo dài nếu bệnh nhân chưa cải thiện hoàn toàn về lâm sàng:

• Không sốt ≥ 48h
• Ổn định huyết động và hô hấp
• Không còn dấu hiệu nhiễm trùng cấp

Ở bệnh nhân nhẹ, điều trị ngoại trú 5–7 ngày là đủ. Trong khi đó, bệnh nhân nặng, đặc biệt là có biến chứng hoặc ICU, có thể cần kéo dài 10–14 ngày hoặc hơn tùy tình trạng.

Việc theo dõi sau 48–72 giờ là rất quan trọng. Nếu bệnh nhân không cải thiện, cần đánh giá các yếu tố:

• Vi khuẩn kháng thuốc
• Chẩn đoán sai (VD: lao, ung thư phổi...)
• Biến chứng (áp xe, tràn dịch màng phổi...)
• Không tuân thủ điều trị

Ngoài ra, trong giai đoạn hồi phục, bệnh nhân cần được khuyến cáo tái khám nếu xuất hiện các dấu hiệu xấu như sốt lại, khó thở tăng dần, đau ngực hoặc ho ra máu.

Các biến chứng có thể gặp trong CAP

CAP nếu không điều trị đúng có thể dẫn đến nhiều biến chứng nguy hiểm, đặc biệt ở người già hoặc người suy giảm miễn dịch. Một số biến chứng lâm sàng đáng chú ý gồm:

• Tràn dịch màng phổi: Dịch có thể nhiễm trùng (viêm mủ màng phổi) và cần dẫn lưu.
• Áp xe phổi: Vi khuẩn hoại tử mô phổi, tạo ổ mủ kín, điều trị lâu dài và đôi khi cần phẫu thuật.
• Nhiễm trùng huyết và sốc nhiễm trùng: Có thể gây suy đa cơ quan và tử vong nếu không xử lý kịp thời.
• ARDS (hội chứng suy hô hấp cấp): Phổi bị tổn thương lan tỏa, gây thiếu oxy nghiêm trọng.

Một số bệnh nhân sau điều trị có thể bị ho kéo dài, tổn thương nhu mô tồn dư trên X-quang, hoặc suy hô hấp mạn nếu đã có nền phổi yếu từ trước.

Vai trò của vaccine trong phòng ngừa CAP

Dự phòng viêm phổi cộng đồng thông qua tiêm vaccine là một trong những chiến lược hiệu quả nhất. Có hai loại vaccine được khuyến cáo:

• Vaccine phế cầu: Ngừa Streptococcus pneumoniae – nguyên nhân phổ biến gây CAP. Hiện có hai loại:
  • PCV20 (Prevnar 20): dùng cho người ≥ 65 tuổi hoặc có bệnh nền
  • PPSV23 (Pneumovax): khuyến cáo sau PCV20 nếu chưa đủ miễn dịch
• Vaccine cúm mùa: Giảm nguy cơ mắc cúm và biến chứng viêm phổi do bội nhiễm.

Theo CDC Hoa Kỳ, người trưởng thành ≥ 65 tuổi nên được tiêm đầy đủ cả hai loại vaccine nếu chưa từng tiêm hoặc đã tiêm cách đây hơn 5 năm.

Việc tiêm phòng không chỉ bảo vệ bản thân mà còn giúp giảm gánh nặng bệnh tật cho cộng đồng, đặc biệt trong mùa cúm hoặc khi dịch COVID-19 tái bùng phát.

Tương lai của điều trị CAP: cá thể hóa và kháng sinh hợp lý

Ngành y học đang dịch chuyển dần từ điều trị “một kiểu cho tất cả” sang mô hình cá thể hóa, đặc biệt trong các bệnh lý nhiễm trùng. Với CAP, xu hướng này thể hiện qua:

• Sử dụng marker sinh học như procalcitonin để quyết định bắt đầu/ngưng kháng sinh
• Áp dụng thuật toán AI phân tích hình ảnh X-quang hỗ trợ chẩn đoán sớm
• Phân tích hệ vi sinh vật qua kỹ thuật metagenomics trong các ca không rõ căn nguyên

Bên cạnh đó, các chương trình quản lý kháng sinh (antibiotic stewardship) đang được áp dụng rộng rãi nhằm:

• Giảm lạm dụng kháng sinh phổ rộng
• Rút ngắn thời gian dùng kháng sinh không cần thiết
• Tăng cường giám sát và phản hồi từ nhóm kiểm soát nhiễm khuẩn

Công nghệ sinh học, trí tuệ nhân tạo và y học chính xác sẽ đóng vai trò ngày càng lớn trong điều trị CAP giai đoạn tới.

Các mô hình phác đồ CAP tại Việt Nam

Tại Việt Nam, Bộ Y tế đã ban hành Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị viêm phổi cộng đồng ở người lớn, có điều chỉnh theo dịch tễ và điều kiện thực tế. Các bệnh viện lớn như Bạch Mai, Chợ Rẫy, Phạm Ngọc Thạch thường kết hợp giữa hướng dẫn trong nước và khuyến cáo quốc tế (IDSA/ATS).

Một số điểm điều chỉnh tại Việt Nam bao gồm:

• Ưu tiên sử dụng kháng sinh sẵn có tại bệnh viện
• Chỉ định xét nghiệm theo khả năng và chi trả của bệnh nhân
• Phối hợp kháng sinh theo kinh nghiệm do khó khăn trong tìm căn nguyên

Việc triển khai phác đồ chuẩn hóa ở tuyến huyện và xã còn nhiều hạn chế, chủ yếu do thiếu xét nghiệm cận lâm sàng và nguồn lực y tế. Do đó, cần tăng cường đào tạo liên tục và cải thiện năng lực tuyến đầu.

Tài liệu tham khảo

1. Metlay JP, Waterer GW, Long AC, et al. Diagnosis and Treatment of Adults with Community-acquired Pneumonia. An Official Clinical Practice Guideline of the American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit Care Med. 2019.
2. Infectious Diseases Society of America (IDSA) Guidelines for CAP.
3. CDC – Pneumococcal Vaccination Recommendations.
4. UpToDate: Community-acquired pneumonia in adults.
5. Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị viêm phổi cộng đồng – Bộ Y tế Việt Nam (ban hành năm gần nhất).